Intervenció del ministre de Salut, Carles Álvarez Marfany

Debat sobre l’acció política i de Govern en matèria sanitària

Vídeo

Gràcies Senyor Síndic,

Senyores i  senyors  conselleres,

Vull començar aquesta intervenció agraint al Consell General –i, en especial, al Grup Parlamentari Liberal, que ha tingut la iniciativa- per l’organització d’aquest debat monogràfic centrat en les polítiques de sanitat pública. Aquest debat és l’oportunitat perquè el Govern –i, en particular, el Ministeri que tinc la responsabilitat d’encapçalar- expliqui de manera global i exhaustiva la seva política sanitària i les principals línies de la reforma que s’està duent a terme. També serà l’ocasió d’escoltar el posicionament dels membres d’aquesta Cambra en matèria sanitària; espero, doncs, que d’aquest dia de debat intens en surtin propostes consensuades per millorar el nostre sistema sanitari públic.

I per què  realment estem aquí ? Per parlar dels pacients,  i pacients som tots.  Perquè hem estat i serem, en algun moment, pacients.  Per tant, estem parlant de la salut de tots nosaltres. I, per això,  el model sanitari que volem és situar el pacient en el centre del sistema sanitari.

La salut pública és, juntament amb l’Educació i les polítiques Socials, un dels tres grans pilars de l’Estat del Benestar. En el cas d’Andorra, aquest pilar es va bastir al tomb de la branca de malaltia de la Caixa Andorrana de Seguretat Social i es va configurar com un sistema basat en tres principis principalment:

La solidaritat, la coresponsabilitat i la lliure elecció

·la solidaritat; perquè aquelles persones amb menys recursos no quedin excloses del sistema i tinguin les mateixes opcions a la mateixa sanitat que tots.

·la coresponsabilitat; perquè els usuaris, els ciutadans, a banda de les seves cotitzacions, paguen directament una part del cost dels seus tractaments;

·i la lliure elecció;  perquè creiem que es un dret fonamental dels ciutadans el poder elegir, i per acomplir aquest dret ens calen els professionals liberals que són una part importantíssima del sistema sanitari públic i un dels elements fonamentals perquè els pacients, puguin escollir el metge que els tractarà.

Evidentment, el model sanitari públic va més enllà d’aquestes tres principis; m’hi referiré més endavant... i tindrem ocasió de parlar-ne avui. Però els tres que acabo de citar (la solidaritat, la coresponsabilitat i la lliure elecció) resumeixen a la perfecció el sistema sanitari que defensem. Em sembla important recordar-ho perquè el que nosaltres (des del Govern i la majoria parlamentària ens dóna suport) estem duent a terme una reforma del sistema, no una revolució ni un canvi radical....

Perquè creiem en el nostre sistema sanitari públic i en els principis en què es fonamenta. Creiem en la coresponsabilitat,  perquè contribueix a què els ciutadans prenguin consciència del que significa gaudir d’un sistema sanitari públic com el que tenim i perquè es redueix el risc de l’assistencialisme. Creiem en la solidaritat; perquè entenem que els serveis públics han de ser solidaris per naturalesa: aquells que més tenen més contribueixen i sufraguen així una part del cost del servei d’aquells que menys tenen.

I creiem també en la presència dels professionals liberals en el sistema sanitari públic. Ells fan possible la lliure elecció de facultatiu; a l’hora que incentiven la iniciativa privada i posa aquesta iniciativa al servei de la sanitat pública; donen vida al teixit empresarial del país; i ens allunya del risc que suposaria fer dependre el nostre sistema de salut d’estructures excessivament feixugues i burocratitzades. I finalment, perquè creiem que l’entesa entre el públic i el privat, com l’única forma avançar avui dia.

A nosaltres ens agrada el sistema sanitari públic d’Andorra i la filosofia que l’inspira. Perquè entenem que va en la línia de la societat oberta, meritocràtica i equitativa que defensem en totes i cadascuna de les àrees de l’acció de Govern.

¿Cal reformar aquest sistema? (és clar que sí!) cal reformar-lo ara, calia reformar-lo ja fa uns anys i caldrà seguir adaptant-lo a nous reptes en el futur. Però entenem que totes les reformes (presents i futures) han de mantenir aquest sistema, propi d’una societat oberta i dinàmica, en què els ciutadans estan al centre de l’acció dels poders públics.

Cada vegada que he tingut ocasió de presentar el full de ruta que s’ha de seguir (i, de fet, ja s’està seguint), he reiterat la necessitat de situar el ciutadà (en aquest cas, el pacient) al centre del sistema. O, el que és el mateix, fer que la qualitat sigui el principi fonamental de la reforma. Col·locar el pacient al centre del sistema implica fer passar la qualitat del servei públic (en aquest cas, la sanitat) al capdavant de totes les prioritats.

La política sanitària fa temps que ocupa un lloc preeminent al debat públic: aquí al Consell General, als programes i campanyes electorals, als mitjans de comunicació... Però, al meu entendre, hem comès entre tots alguns errors d’aproximació. No sempre hem enfocat aquesta reforma de la manera correcta.

Un enfoc incorrecte (perquè és parcial) seria posar als professionals sanitaris, al centre del debat: Seria un error fer pivotar la reflexió sobre la sanitat pública al voltant d’un debat sobre els avantatges o inconvenients de la presència de professionals liberals al sistema públic. O sobre comparacions entre liberals i contractuals. O sobre les tarifes dels uns o els salaris dels altres.

És una manera perillosament parcial d’abordar el problema; i perillosament superficial, perquè l’ enfoc  de la qualitat no hi és per a res, no compta per a res.

Com també seria una perspectiva equivocada focalitzar-se en la despesa, en el dèficit, en els diners. Fixin-se que (tots plegats) hem començat a preocupar-nos de debò per la sanitat pública arran de l’augment de la despesa. I, de fet, ni tan sols arran de l’augment de la despesa, sinó (per ser sincers) des del moment en què es van esgotar les reserves de la branca de malaltia de la CASS, a mitjans del 2011 amb l’arribada de l’actual majoria al Govern.

Però, el debat centrat únicament sobre la despesa, és absurd: la despesa en serveis o en productes sanitaris cal valorar-la  en funció dels beneficis que aporta.

Un altre enfoc incorrecte seria el de buscar culpables entre les diverses institucions que gestionen el sistema sanitari: el ministeri, la CASS o el SAAS. A vegades hem viscut aquests debats: sobre si la CASS és un pagador cec, sobre si el SAAS és un generador de dèficits que després han de ser coberts per algú altre, o si el Ministeri tenia o no capacitat de lideratge...

Aquesta perspectiva, a més de parcial, ens portaria a enfrontaments infructuosos entre unes institucions que han de treballar plegades per reforçar la governança del sistema sanitari públic.

I, finalment, per acabar de fer el catàleg d’errors d’enfoc que cal evitar, hi ha la tendència –(en la que tots hem caigut alguna vegada) de posar l’anècdota al centre del debat:

Centrar-nos en les situacions al tomb d’un determinat acte, com si la salut no fos una qüestió que requerís d’un enfocament integral i es pogués esquarterar en actes aïllats.

Totes aquestes qüestions (la convivència de professionals liberals i assalariats en un únic sistema, la despesa i el dèficit, la relació CASS-SAAS-Ministeri i les qüestions relacionades amb processos assistencials o actes concrets) són qüestions importants; i les abordarem al llarg d’aquest debat, n’estic segur.

Però el sistema sanitari públic (tal i com jo l’entenc, per convenciment i per responsabilitat) requereix un enfocament global, centrat en el pacient i en la qualitat que el pacient té al seu abast.

Senyores i senyors consellers,

La voluntat de posar el pacient al centre del sistema sanitari públic i de conduir la reflexió i les accions polítiques amb l’objectiu clar de mantenir uns elevats estàndards de qualitat no és una invenció andorrana; sinó que és una tendència mundial, comuna en països amb sistemes sanitaris molt diferents.

Podríem dir que la gran majoria de sistemes públics de salut occidentals tenen uns reptes i unes febleses compartides; i que, a més, cada sistema presenta unes especificitats, que també generen fortaleses i debilitats.

¿Quins són aquests reptes comuns a la majoria de països occidentals i que Andorra també comparteix? Se’n parla sovint als mitjans de comunicació de mig món:

• Un envelliment progressiu de la població,
• un augment de la cronicitat associada a l’envelliment
• uns hàbits poc saludables de vida
• i per acabar un encariment dels tractaments.

A Andorra hi ha avui més persones grans i més malalts crònics; i més avenços científics i tecnològics que ens permeten curar o, com a mínim, tractar moltes malalties.

I aquests tractaments tenen uns costos elevats.

Això, ja per si sol, explica bona part de l’augment de la despesa sanitària de les últimes dues dècades.

I això és una realitat que cal tenir en compte a l’hora de formular com volem que sigui el nostre sistema sanitari; perquè aquest pacient que nosaltres volem col·locar al centre del sistema molt sovint serà una persona gran afectada per malalties cròniques i probablement depenent i que, per tant, representarà un cost econòmic elevat.

El nostre model assistencial  haurà de donar resposta a aquesta realitat, i no a una realitat de fa 40 o 50 anys.

A més, el sistema sanitari públic d’Andorra (com el de qualsevol altre país), presenta unes característiques pròpies: algunes les he esmentat abans, quan parlava dels principis més fonamentals del nostre model sanitari: La coresponsabilitat dels pacients, la solidaritat del sistema i la lliure elecció de facultatiu (que porta aparellada la lliure implantació de professionals).

Això són fortaleses del nostre sistema perquè un sistema solidari és un sistema inclusiu, que vetlla perquè tota la població tingui accés a unes prestacions de salut de qualitat; i això s’ha de mantenir i potenciar, perquè un sistema on els pacients són corresponsables és un sistema més ben preparat per fer dels ciutadans una part activa de les accions de prevenció i de tractament de les malalties i perquè un sistema basat en la lliure elecció de facultatiu i en la lliure implantació regulada permet als pacients escollir la millor qualitat, i premiar la bona qualitat en detriment de nivells de qualitat no tan bons.

Ara bé, evidentment, en aquest sistema no tot són virtuts. Si ho fossin segurament no estaríem tenint aquest debat avui, aquí, al Consell General.

Les peculiaritats del nostre sistema públic de salut, (unes peculiaritats que volem mantenir), fan que el sistema necessiti més coordinació.

D’entrada, cal una major coordinació entre el Ministeri de Salut, la CASS i el SAAS;  s’han fet i es faran avenços en aquest sentit i tindrem oportunitat de parlar-ne. També cal una millor coordinació entre l’atenció primària i els especialistes, així com avançar en la creació de protocols i la definició de circuits per tractar les diferents malalties.

Per això he fet èmfasi (en l’inici d’aquesta intervenció) en el concepte de “reforma”; perquè la nostra missió no és la de canviar el sistema, sinó de fer-hi els ajustaments necessaris perquè aquest sistema funcioni millor i doni un servei de màxima qualitat a les ciutadanes i als ciutadans d’aquest país.

Recentment ens fèiem ressò de l’article publicat en la prestigiosa revista medica britànica The Lancet, fa tot just dues setmanes, que situava el sistema sanitari andorrà al capdavant dels millors sistemes de salut del món. Aquesta classificació anava en consonància amb un altre estudi publicat per la mateixa revista el novembre de l’any passat en què Andorra apareixia com el 4t país més saludable.

Tampoc cal fer una obsessió per aquestes classificacions, especialment quan en un país de reduïda dimensió demogràfica com el nostre, uns pocs casos poden fer variar sensiblement l’estadística.

Però, en qualsevol cas, el que aquestes publicacions posen de relleu és que l’accessibilitat a l’atenció sanitària i la seva qualitat a Andorra són bones;

 I nosaltres el que volem és continuar millorant, en termes d’eficiència i qualitat. Ara bé, no es pot avaluar, controlar i millorar la qualitat, sense disposar de tota la informació necessària i sense ordenar el sistema i canalitzar (en la mesura del possible) l’ús que els ciutadans i els professionals de la salut fan d’aquest sistema.

És per això, que l’octubre del 2016, vam fer arribar al Consell General el primer projecte de llei relacionat amb la reforma del sistema sanitari públic:

 El projecte de llei de Drets i Deures del Pacient i de la Història Clínica Compartida (un cop aquesta Cambra l’hagi aprovat) permetrà que els diferents nivells assistencials (els metges de primària, d’un banda, i els especialistes, de l’altra) i els altres actors sanitaris (com les infermeres de primària) puguin compartir informació sobre els pacients i millorar de manera notable la coordinació entre ells.

La implantació de la història clínica compartida requereix esforços de totes les parts: Dels metges, un canvi d’alguns hàbits de treball; dels pacients, que tindran les seves dades de salut regulades per llei ; i de les institucions, perquè la història clínica compartida posarà al seu abast una eina d’informació i coordinació que hauran de saber utilitzar en positiu. Aquests esforços que caldrà fer per part de tots, aconsellen una aplicació gradual de la història clínica compartida.

Evidentment, cal recordar que la implementació de la història clínica compartida inclourà criteris molt rigorosos de gestió i protecció de les dades personals i de caràcter confidencial.

Però aquests esforços, aquests canvis d’hàbit, tenen una compensació: als professionals els dóna més informació i facilita així la presa de decisions; als pacients els dóna més garanties de la qualitat i seguretat del servei que rebran; i a les institucions els permet controlar millor, tant la qualitat com la despesa.

Quan hem dit, en diverses ocasions, que la història clínica compartida és una eina bàsica és perquè sense història clínica compartida es fa molt difícil implementar protocols per tractar les malalties i definir els circuits que han de seguir els pacients.

I, sense aquests circuits, sense aquesta visió global, mantenir i millorar els estàndards de qualitat del nostre sistema sanitari públic, és una feina pràcticament impossible.

Senyores i senyors consellers generals,

Un dels principals aspectes a corregir del nostre sistema sanitari públic és que actualment està massa enfocat als actes assistencials aïllats i el que volem és integrar la informació d’aquest actes aïllats en processos assistencials que es pugin compartir en els diferents nivells d’assistència :

(assistència primària, actes d’infermeria, consultes especialitzades, ingressos hospitalaris...)  

Els actes mèdics i exploracions complementaries que es realitzen actualment són de gran qualitat però manca una informació compartida que a la fi beneficia l’atenció integral del pacient.

L’important no és només que la visita al metge de capçalera o a l’especialista, sigui una visita de qualitat; o que les proves diagnòstiques siguin de qualitat i serveixin a un objectiu concret. L’important també és (i m’atreviria a dir que sobretot és) que el tractament global  dels pacients sigui el correcte. Considerem que aquest tractament és correcte quan es basa en l’eficiència i la visió global del procés assistencial.

Un primer motiu (que s’ha emfatitzat molt) és l’eficiència: És a dir, no fer més proves de les necessàries, no malgastar recursos i que el procés assistencial  siguin de qualitat. Debatre sobre la sanitat pública i discutir només dels costos és una manera perversa de gestionar els serveis públics, però els costos hi són i han d’estar sempre justificats, cal parlar-ne i tenir-los en compte.

Però també per un segon motiu: El tractament de la malaltia és un procés  global. La malaltia és un procés assistencial (que comença amb la consulta de demanda d’assistència, passa per les exploracions complementàries i pel tractament). Per saber si estem tractant bé qualsevol afecció de la salut, des d’una al·lèrgia fins a un càncer, hem d’avaluar el procés assistencial global.

Això que estic explicant, d’abordar les malalties i els seus tractaments com a processos globals i no com a actes aïllats, no és exclusiu d’Andorra; és una tendència que s’està imposant a la majoria de països occidentals, amb independència de si tenen un model purament públic o mixt .

Aquesta visió global i sistèmica sempre ha estat necessària, però ara encara més perquè tenim la tecnologia gestora de la informació que ho permet, perquè tenim avenços en la medicina que ens obliguen a una qualitat superior de l’assistència (basada més en la prevenció de les malalties  i en el diagnòstic precoç, que no pas en el diagnòstic de  la malaltia avançada). 

 I també  per la realitat demogràfica i epidemiològica a la que feia referència al principi: Les malalties i els tractaments són més complexes i hi ha una tendència clarament a l’alça de la malaltia crònica.

Parlar de protocols, itineraris, coordinació i informació compartida quan del que es tracta és de tractar per exemple una fractura òsea (per posar un exemple senzill), pot tenir la seva importància (la té, segur); però allà on realment és important és quan estem atenent afeccions de la salut complexes i malalties cròniques; un fenomen que ha anat i seguirà anant a l’alça per l’envelliment de la població i per la capacitat que té la medicina de convertir en cròniques malalties que abans eren mortals.

Més endavant parlarem de l’atenció a la malaltia crònica (que és un dels reptes dels sistemes de salut de qualsevol país desenvolupat); l’important aquí és veure que la realitat sanitària que hem de gestionar aconsella (cada cop més) definir protocols i endreçar els processos assistencials.

I aquí rau la importància del següent pas clau en aquesta reforma: la implementació de la via integrada.  La via integrada ordena l’accés i l’itinerari del pacient dins del sistema sanitari: El pacient, davant d’una afectació de la salut, va al seu metge de capçalera i el metge de capçalera (en cas que sigui necessari) el deriva a un especialista.

Per entendre per què aquest és un ús normal i ordenat del sistema sanitari n’hi ha prou amb un exemple concret: Imaginem que una persona respira amb dificultat i decideix anar al metge. I no estem parlant d’una situació crítica en què calgui anar al servei d’urgències. ¿A quin metge anirà? A un  pneumòleg, per si té una afectació de l’aparell respiratori? A un cardiòleg, per si les dificultats per respirar tenen origen en una afecció del cor? Però també podria tractar-se d’una al·lèrgia? O d’un problema d’ansietat?  

És el metge de capçalera,  qui amb una visita mèdica,  sabrà orientar el diagnòstic del pacient i si aquest requereix o no, anar a l’especialista i a quina especialitat derivar.  Perquè en moltes ocasions  serà el propi metge de capçalera qui resoldrà el problema de salut.

Si aquesta persona, en lloc d’anar al metge de capçalera, decideix anar a un dels especialistes que he citat  i  s’equivoca d’especialista, el metge especialista  també farà una visita mèdica que orientarà el pacient.

Però el fet de no utilitzar la via integrada pot sobrecarregar de consultes algunes especialitats, fent augmentar la llista d’espera d’accés dels pacients que realment ho necessiten.

Per altra banda, el fet de  voler accedir directament a l’especialista té normalment un temps d’espera que pot ser perjudicial per al pacient.

També  cal dir que si el metge de capçalera indica la necessitat d’una consulta especialitzada preferent o urgent, aquest podrà fer-la, com està establert dins de la via integrada.

En resum, quan no es fa servir bé el recorregut dins del sistema, el malalt perd un temps valuós esperant la visita de l’especialista, sense tenir la seguretat que era l’especialitat correcta.

I sense la seguretat que la complexitat de la seva dolença requeria visita d’un especialista; per tant haurà malbaratat recursos: seus i del sistema.

Per altra banda, si realment necessitava la visita especialitzada el no haver accedit a través del metge referent, ha augmentat el temps d’espera d’aquesta visita.

Anar a través de la via integrada és garantia que l’accés a l’especialista, en cas de ser  necessari, serà mes ràpid i dirigit que si es va per decisió pròpia.     

És per això, que el reglament de la via integrada preveurà que cada pacient –cada ciutadà- tingui el seu metge de capçalera de referència i que -en cas que la seva dolència aconselli la derivació a un especialista-  aquesta sigui l’adequada.

Si el procés assistencial ho requereix tindrà especialista referent, com per exemple en les malalties cròniques. És a dir, no caldrà tornar cada vegada al metge de capçalera un cop s’ha fet la primera derivació. La derivació  fora d’Andorra es farà seguint els canals preestablerts amb institucions amb conveni amb la CASS, en els que s’està treballant en marc dels decret de cartera de serveis.

A més, cal tenir en compte que el metge referent (ja sigui el metge de capçalera o el pediatre) és, de fet, també un metge especialista. Un metge especialista en resoldre la gran majoria de problemes de salut en el seu inici i des de la proximitat, en fer accions de promoció de la salut i prevenció de la malaltia, en fer un seguiment de la patologia crònica estable i en tenir una visió global del pacient.

La raó última que hi ha darrere la creació i l’impuls de la via integrada és l’aposta per la qualitat. Per una coordinació entre els diferents nivells assistencials que es tradueixi en una atenció de més qualitat per al pacient. Una qualitat que es pugui avaluar i controlar.

Seria un error voler veure l’atenció integrada com una mesura d’estalvi: Evidentment, pot evitar visites o proves innecessàries; però sobretot el que ens permetrà és tenir la seguretat que el cost dels tractaments de salut (sigui quin sigui) estarà justificat i vinculat a uns estàndards de qualitat.

D’altra banda, també cal deixar clar que l’atenció integrada no entra en contradicció amb la lliure elecció de metge. Perquè els ciutadans d’aquest país seguiran escollint lliurement el seu metge de capçalera, que serà el metge referent. I quan se’ls derivi a l’especialista seguiran escollint el seu especialista; perquè la lliure elecció de facultatiu significa escollir el metge, no l’especialitat. Així mateix, el sistema també regularà la possibilitat de canviar de metge referent, tant de capçalera com especialista.

També cal precisar que algunes especialitats seran sempre d’accés directe dins de la via integrada, com és el cas de la ginecologia i obstetrícia, l’oftalmologia, l’estomatologia i odontologia i els serveis d’urgències. A més, la regulació de la via integrada també preveu el dret a la segona opinió mèdica (tant a nivell de metge de capçalera com a nivell del metge especialista) perquè és un dret que tenen els pacients i que seguiran tenint.

Com tots els passos d’aquesta reforma, el Ministeri que encapçalo, vol que la implementació de la via integrada sigui gradual i no traumàtica.

En aquest sentit, seguirà existint la via no integrada, però el que farà el sistema és incentivar l’ús de la via integrada, que sempre tindrà un cost menor per a l’usuari, ja que la CASS reemborsarà un percentatge major quan s’opti per la via integrada.

Senyores i senyors consellers,

Com he anat explicant fins ara, potser el principal problema del nostre sistema sanitari públic  és que li falta (precisament) més sistematització.

Tenim uns bons professionals, uns bons recursos i un bon nivell de cobertura; però cal abordar la qüestió de la salut pública des d’una visió més global i més coordinada; en la qual tinguem més informació per planificar millor i garantir una millor qualitat.

Això és el que volem fer amb la posada en marxa de la història clínica compartida i amb la implementació de la via integrada. I això és també el que volem fer amb la definició de protocols dels quals tant s’ha parlat.

Un cop posada en marxa la via integrada, caldrà anar definint els protocols i els circuits que s’han de seguir per les patologies mes prevalent i/o costoses. És a dir, un cop el malalt ha entrat al sistema pel metge de capçalera i aquest l’ha derivat a l’especialista si cal, el metge tindrà al seu abast un protocol que determinarà els passos a seguir: les proves a fer... en definitiva la utilització del recursos assistencials dins o fora del país que el procés requereixi.

Evidentment, la definició de protocols és una feina que mai s’acaba, perquè els passos a seguir en el tractament d’una determinada malaltia poden variar en funció de l’evolució de la medicina basada en l’evidència científica.

I en la definició d’aquests protocols hi intervenen els mateixos professionals sanitaris, perquè ells tenen els coneixements de primera mà. Del que es tracta és que hi hagi uns passos comuns a seguir en el tractament de determinades malalties, especialment aquelles més prevalents.

La implementació progressiva de protocols i circuits té els mateixos avantatges que l’aplicació de la història clínica compartida i la via integrada: Permet, en primer lloc, avaluar, controlar i –en cas que fos necessari- millorar la qualitat assistencial. Perquè no podem valorar la qualitat d’un tractament mèdic, sense un criteri objectiu i basat amb l’evidencia científica, com és un protocol. Podríem avaluar actes concrets -una prova diagnòstica o una visita mèdica-, però el tractament d’una malaltia és més que un acte concret; i el seguiment d’un protocol ens ha de permetre avaluar i controlar el conjunt. I això és una garantia de qualitat.

Controlar la qualitat, sí; i també la despesa. Perquè, tornem a la reflexió inicial: El debat sanitari no pot girar només al tomb de la despesa, però la despesa ha d’estar sempre justificada. Justificada per la qualitat dels recursos que destinem i justificada també per la necessitat d’aquests recursos. I en la mesura en què regulem els passos que s’han de seguir per tractar una determinada malaltia, estarem també determinant quins passos estan justificats i quins no.

Tampoc voldria donar la imatge d’un ministre que ho vol controlar tot. D’una persona que creu que tot es pot condensar en un codi, en un protocol o en un grapat de lleis i reglaments. És per això que aquesta feina de definir protocols i itineraris és una feina dinàmica: que s’ha d’anar fent i adaptant a la realitat. I que s’ha de fer colze a colze amb els professionals de la salut. I que, a més, un cop feta, sempre ha de deixar marge perquè els professionals puguin anar més enllà del que marca el protocol, sempre i quan estigui justificat en base a la particularitat del cas.

Com he dit abans, la visió sistèmica de la salut, l’atenció integrada i la definició de protocols i circuits són especialment necessaris per atendre la malaltia crònica, perquè és la malaltia que no es cura, que senzillament es tracta de manera continuada; i, per tant, el procés és encara més important.

El model d’atenció integrada i la protocol·lització ens han de permetre atendre millor la cronicitat i fer més bones polítiques de prevenció. Així doncs, és una prioritat del Ministeri que encapçalo organitzar activitats de prevenció:

· De prevenció primària: És a dir, polítiques de salut pública encaminades a evitar la l’aparició de la malaltia: amb promoció dels hàbits saludables (com la propera posada en marxa del camí saludable dels Drets Humans), i amb un calendari de vacunació del mes avançats.

· De prevenció secundària: És a dir, de detecció precoç de la malaltia: Com es fa amb el cribatge de càncer de mama i es farà properament amb el cribatge del càncer colon;

· I, finalment, de prevenció terciària: És a dir, en malalts crònics ja diagnosticats per evitar un empitjorament de la malaltia. I és aquí on s’estan desenvolupant programes d’atenció a la cronicitat i fragilitat.

Els programes de prevenció i de tractament de les malalties cròniques també són un sinònim de millor qualitat assistencial i d’una política de salut que s’anticipa als fets i acaba evitant tractaments més costosos.  

En l’actualitat s’estan treballant programes d’atenció a la cronicitat com el de  diabetis, demència i malaltia pulmonar obstructiva crònica; però això no és limitatiu, també és una qüestió dinàmica que s’ha d’anar ampliant al llarg del temps. El que compta és la filosofia que hi ha al darrere: Invertir més avui en prevenció i atenció a la cronicitat significa haver de gastar menys demà en tractaments més costosos un cop la malaltia ja s’ha produït o s’ha aguditzat, i millorar la qualitat de vida del pacient.

Senyores i senyors consellers,

Fins ara hem parlat de com estem reformant el sistema sanitari públic perquè els diferents actors –des del prestadors de serveis fins als usuaris- en facin un bon ús: Tinguin més informació compartida, es coordinin millor i facin servir els recursos del sistema de manera racional, anant per la via adequada i seguint els passos adequats. Tot això emparat per criteris de qualitat i d’evidència científica.

Són aquests mateixos criteris –els de la qualitat i els de l’evidència científica- els que hem de fer servir per respondre una altra pregunta essencial: Dins del nostre sistema sanitari públic ¿quines prestacions seran finançades amb recursos públics, en quines condicions es podran prestar aquests serveis i quin serà el grau de participació del usuari?

En això consisteix, en primer lloc, la cartera de serveis. Fins ara he explicat el que estem fent per posar ordre en la informació, en les vies d’accés al sistema sanitari, en els passos a seguir per tractar determinades malalties... Del que es tracta també és de posar ordre en allò que el nostre sistema sanitari públic pot i vol incloure.

Així doncs, el decret de la cartera de serveis –que el Ministeri que encapçalo té gairebé enllestit- ha de determinar quins tractaments –i, més general quines prestacions- rebran finançament públic. Hi ha exemples molt clars i que tots tenim molt presents: Davant d’una determinada malaltia, el pacient pot recórrer als recursos mèdics ordinaris, presents a tots els països occidentals, però també pot optar (de manera complementària o no) per tractaments alternatius. Nosaltres, des del sector públic, no jutjarem les eleccions que fa cadascú, però sí que tenim la responsabilitat de garantir que allò que es finança amb diners públics  compleix tres criteris: Està recolzat per l’evidència científica, respon a necessitats de salut i el cost que té està justificat per l’efectivitat.

Hi pot haver tractaments molt cars, però efectius; i, en aquest cas, els principis inspiradors del nostre model sanitari ens diuen que hi ha d’haver finançament públic. I, en canvi, hi pot haver tractaments que (tot i ser segurs i tot i no representar un cost excessiu) els seus resultats en termes de benefici pels pacients no justifiquen el finançament públic. (homeopatia..)

Evidentment, la implementació de la cartera de serveis també requereix d’un esforç compartit: Un esforç dels professionals (dels metges, principalment) d’adequar les seves prescripcions a allò que marca la cartera de serveis, sempre i quan vulguin que aquestes prestacions estiguin cobertes pel finançament públic. I un esforç també dels usuaris (dels pacients) que, en alguns casos, hauran d’entendre que determinades prestacions que per no tenir recolzament científic, no estan cobertes pel sistema sanitari públic.

Però aquestes esforços valdran la pena: perquè ens permetran (un cop més) controlar i millorar la qualitat dels serveis de salut que es presten amb finançament públic ; i també saber que la nostra despesa sanitària està justificada per uns estàndards de qualitat i de bona gestió.

Estretament vinculada amb la cartera de serveis hi ha una qüestió que pot semblar molt tècnica, però que té unes afectacions directes sobre el nostre model sanitari: la revisió de la nomenclatura i de les tarifes. Per entendre de manera planera què vol dir això, fem un exercici de síntesi de tot el que he dit fins ara: En la mesura en què es va implementant un nou model en què es defineixen les vies que seguirà el pacient dins del sistema, els protocols que regeixen el tractament que el pacient ha de rebre i una cartera que regula l’oferta de tractaments i que diu clarament quins es financen amb diner públic i en quin grau i condició es financen.

Un cop dit això, també cal adequar les tarifes que cobren els prestadors de serveis per aquests processos assistencials. De fet, l’adequació té dues vessants: D’una banda, adequar-se a aquesta visió integrada, global i per processos assistencials del sistema sanitari que estem impulsant. De l’altra, actualitzar-se d’acord amb els avenços científics: Hi ha proves diagnòstiques, per exemple, que fa 10 o 15 anys tenien un cost molt elevat, perquè consumien molt temps i recursos. I, en consonància, la tarifa era elevada. En alguns casos s’han produït avenços científics i tècnics que han simplificat el procés i reduït els costos. I no sempre s’ha procedit a una revisió a la baixa de les tarifes.

La implementació de totes les mesures que he explicat fins ara (orientades a ordenar el sistema sanitari públic i a vetllar per la qualitat) també ens donen l’oportunitat de procedir a revisar la nomenclatura i les tarifes dels diferents serveis que es presten. Això pot tenir efectes sobre els ingressos d’alguns professionals de la salut, perquè potser hi haurà casos en què les tarifes no estan adequades al cost real (i actual) de la prestació.

Però (si és així) també tindrà efectes positius, perquè ajudarà a contenir la despesa sanitària i també a disminuir (en alguns casos concrets) la despesa de les ciutadanes i ciutadans en concepte de copagament.

El Ministeri de Salut, el SAAS i la CASS ja estan duent a terme un treball intern per procedir a redefinir la codificació de les malalties, els procediments i els processos assistencials. I aquest procés (que també inclourà una revisió de les tarifes) ha d’estar presidit per criteris de qualitat, d’evidència científica i de racionalitat en l’ús dels recursos públics.

Senyores i Senyors,

He començat la meva intervenció d’avui fent referència a tres principis fonamentals del nostre  model sanitari públic: la coresponsabilitat, la solidaritat i la lliure elecció. Al llarg de la meva exposició han anat sortint altres principis del model i de la reforma que estem duent a terme, com el finançament en base a l’evidència científica, la prevenció de la malaltia, la promoció de la salut i l’especial atenció a la cronicitat.

Hi ha un altre principi que també és genuí del sistema sanitari: la lliure implantació regulada dels professionals. Aquest principi és (per dir-ho així) l’altra cara de la moneda de la lliure elecció de prestador de serveis sanitaris. I va encara més enllà: es fonamenta en la idea que en la mesura que es permeti la lliure implantació de professionals liberals de les branques sanitàries es millorarà l’oferta sanitària; perquè els ciutadans tindran més professionals sanitaris per escollir.

Però tots sabem que la llei del mercat (per si sola) no sempre dóna els resultats esperats. Sovint perquè els usuaris (en aquest cas, els pacients) no tenen tota la informació ni la formació per processar-la. La gran majoria de ciutadanes i ciutadans no són experts en salut, ni ho han de ser. I és per això que aquesta llibertat d’implantació ha d’estar complementada per la regulació pública perquè  la lliure implantació de professionals estigui al servei del nostre model sanitari garantint els millors estàndards de qualitat per als seus usuaris.

Ja hem dit (només començar) que el model sanitari andorrà és un model on conviuen professionals liberals i assalariats. I volem que continuï sent així. Per això cal establir de forma concreta la relació amb cadascun d’aquests col·lectius. D’entrada, cal regular (o regular millor) la implantació dels professionals de la salut i el seu accés al sistema sanitari públic.

El primer filtre (que ja existeix actualment) és una autorització a exercir la professió titulada  a Andorra; una autorització que dóna el Ministeri de Justícia i Interior  i que té en compte la formació universitària, centre on s’exercirà la seva professió, el regim laboral, .... Un filtre que ja existeix i que s’està treballant per millorar-lo.

Aquesta autorització serà complementaria amb una acreditació dels professionals per part del Ministeri de Salut que els ha de permetre exercir dins el sistema sanitari públic. Un sistema d’acreditació que ha de ser dinàmic: exigint el títol d’especialista en cas dels metges i que la especialitat exercida els permeti prestar serveis inclosos en la cartera de serveis. Que tindrà en compte la formació continuada, que establirà uns límits d’edat, etcètera...

Perquè del que es tracta és de regular l’accés (si) però també de vetllar perquè els professionals que ja formen part del sistema mantinguin els seus estàndards de qualitat i contribueixin a millorar-los.

Aquesta acreditació permetrà la convenció amb el sistema sanitari públic. És a dir, que aquells professional que ja tenen l’autorització per exercir la medicina a Andorra puguin també prestar serveis amb finançament públic, és a dir, amb cobertura per part de la Caixa Andorrana Seguretat Social.  

Aquí és on (a mesura que es vagi desplegant la reforma), hi haurà més canvis: perquè en estar conveniat amb la CASS, el professional liberal de la salut,  haurà de desenvolupar:

• una activitat inclosa a la cartera de serveis,
• seguir els protocols establerts,
• fer ús i participar en la història clínica compartida,
• contribuir als programes de prevenció de la malaltia i promoció de la salut
• i seguir plans de formació continuada.

És a dir: lliure implantació, sí,  però dins d’uns requisits; oportunitat de convenció amb la CASS, també, però dins d’uns estàndards de qualitat i una alineació amb les línies mestres de la política sanitària pública.

En paral·lel a la implantació d’aquest nou model d’acreditació, com hem avançat, la convenció de la CASS amb el Col·legi de Metges haurà de garantir que els metges liberals:

• treballin de manera homogènia,
• amb criteris de qualitat
• i de forma coordinada entre ells, de la mateixa forma que hauran de treballar els metges assalariats en centres conveniats amb la CASS.

Aquest mateix exercici d’ordenar la prestació de serveis amb criteris de qualitat que el Ministeri i la CASS fan amb els professionals liberals, també l’ha de fer la CASS amb el SAAS. Perquè el SAAS, a més de ser un organitzador i un gestor dels recursos públics del sistema de salut, és també un prestador de serveis mèdics que la CASS acaba finançant.

Sovint s’ha dit que al nostre sistema de salut li faltava governança (li faltava ordre, per dir-ho col·loquialment) i que això condemnava a la CASS a ser una mena de “pagador cec”. Doncs bé, ara cadascú haurà de fer-se càrrec de les seves responsabilitats. La relació entre la CASS i el SAAS es basa actualment, i des del 2014, en un pressupost global prospectiu: la CASS paga mensualment al SAAS una quantitat fixa, això ja va significar un avenç respecte al pagament per acte de tendència inflacionista, que es feia prèviament.

El que cal ara és passar a un model de contractació per activitat. D’aquesta manera la CASS podrà controlar millor què està pagant i li podrà exigir al SAAS el compliment d’uns indicadors d’eficiència.

 La implantació d’aquest nou model també ha de ser progressiva fins arribar a un punt en què la CASS pagui el SAAS per processos assistencials, amb incentius o penalitzacions en funció de la qualitat dels serveis que presta.

A mesura que anem posant en marxa totes les mesures que he explicat al llarg d’aquest matí, anirem sent més exigents amb els estàndards de qualitat que demanarem als  professionals liberals del sistema.

Però aquesta mateixa qualitat que exigim als professionals per compte propi, també l’exigirem a les institucions públiques, com el SAAS.

En aquest sentit, el nou conveni entre el SAAS i els metges per compte propi que utilitzen els recursos del SAAS (com el centre hospitalari andorrà),  haurà d’estar basat en una exigència i implicació mútues: per garantir una atenció uniforme, per preservar i millorar la qualitat i per controlar la despesa i l’ús dels recursos públics.

Evidentment, aquest nou conveni entre el SAAS i els metges per compte propi ha d’anar en paral·lel i en consonància amb una aplicació del reglament de l’Hospital (ja vigent) exigint a tots els professionals mèdics, tant assalariats com per compte propi, els mateixos criteris i requisits de qualitat, d’homogeneïtat en el servei, de formació i d’eficiència en l’ús dels recursos.

Evidentment, en el cas de la gestió interna del SAAS i de l’Hospital, tenim un deure afegit: acabar amb l’històric de distorsions que venen del segle passat, és a dir, el deure de gestionar d’una forma acurada els recursos humans. En aquest sentit, s’està procedint a una reforma interna (encaminada a la reducció de la despesa sense afectar la qualitat) i que passa per: la reducció de les hores extres, la unificació i uniformització dels contractes existents, l’eliminació de les facturacions per activitat dels metges assalariats i la incorporació d’incentius al desenvolupament professional i plans de formació continuada.

Sóc conscient que tots aquests convenis entre la CASS i el SAAS, la CASS i el Col·legi de Metges, el SAAS i els metges per compte propi... tota aquesta estructura és complexa.  Però, en definitiva, tots aquests convenis busquen el mateix: Que tots els actors del sistema sanitari públic de salut ( tant els assalariats com els per compte propi) siguin una part activa de la reforma. Que compleixin amb uns criteris de qualitat per mantenir i millorar l’atenció mèdica als ciutadans. Que uneixin esforços per contenir la despesa i racionalitzar l’ús dels recursos públics. Que els esforços que s’han de dur a terme es reparteixin de forma equitativa.

L’estructura de convenis és complexa perquè tenim un sistema públic de salut complex. I ja he dit des del primer moment que volem preservar aquesta complexitat, perquè és una riquesa.

De la mateixa manera que volem preservar aquest sistema mixt (amb la convivència de professionals de la salut assalariats i per compte propi), també volem preservar i potenciar els rols respectius del Ministeri de Salut, el SAAS i la CASS.

En alguns moments algú ha pogut tenir la temptació de propugnar una reforma per donar tot el poder al Ministeri, o tot el poder a la CASS. No es tracta d’això, no es tracta d’establir relacions de poder o de jerarquia; sinó de col·laboració, en què tothom faci el paper que li pertoca.

Al Ministeri li pertoca la definició de la política sanitària i la planificació dels recursos i dels canvis a dur a terme.  Al SAAS li pertoca ordenar i organitzar els recursos públics del sistema, ser un prestador de serveis amb els millors estàndards de qualitat i d’eficiència i vetllar perquè els professionals assalariats i per compte propi que utilitzen els seus recursos i les seves infraestructures ho faci alineats amb aquests estàndards de qualitat i d’eficiència. I finalment a la CASS li pertoca el paper de comprador de serveis,  d’un comprador informat que només paga per aquells serveis dels que en pugui assegurar la seva qualitat.

Sense tot el que he explicat fins ara (sense la cartera de serveis, la història clínica compartida, el reglament de la via integrada, els convenis entre els diferents actors...) sense tot això, ni el Ministeri pot planificar, ni el SAAS pot organitzar ni la CASS pot controlar eficaçment allò que paga. I, a la vegada, totes les reformes que s’estan implementant no serien possibles sense una coordinació entre aquestes tres institucions. Per això una de les primeres coses que vam fer, va ser crear la Comissió Mixta entre el Ministeri de Salut, la CASS i el SAAS; que està impulsant la reforma. Aconseguir que aquestes tres institucions treballin de forma coordinada és indispensable per materialitzar l’aposta per la qualitat que volem tots.

Conselleres i consellers generals,

A l’inici d’aquesta intervenció he dit que seria un error fer pivotar el debat sobre la sanitat pública, al tomb d’una reflexió sobre la despesa i el dèficit.  Però la qüestió de la sostenibilitat financera del sistema sanitari públic és també una qüestió rellevant. Per tant, parlem també dels números de la sanitat. Però parlem-ne amb una perspectiva àmplia i amb una mica d’altura de mires. Perquè a vegades sembla que la sanitat pública a Andorra no tenia cap problema financer fins el 2011, any en què es van esgotar les reserves de la branca de malaltia de la CASS.

I no és així, com veurem: Per no remuntar-nos gaire enrere, fem un petit repàs històric d’aquest segle, des del 2001 fins ara. El 2001 la despesa sanitària global era de 58 milions d’euros. El 2016, l’any passat, va ser de 146 milions d’euros. La despesa ha crescut un 151% en 15 anys; fet que representa –de mitjana- un augment de la despesa sanitària del 6% cada any. Aquest augment de la despesa té una explicació clara, un factor demogràfic evident: El progressiu envelliment de la població. Tenim una població més envellida, més propensa a tenir afectacions de la salut i amb més presència de malalties cròniques.

En paral·lel, els avenços de la ciència mèdica fan que avui els sistemes sanitaris puguin donar millor resposta i millor tractament a la majoria de les malalties; però aquests tractaments són cada vegada més costosos- i els ciutadans cada cop tenen majors expectatives de qualitat de vida. I què han fet mentrestant els ingressos? Entre el 2001 i el 2006 van créixer a un ritme similar al de la despesa Però a partir del 2007, coincidint amb la crisi econòmica, es van estancar entre els 80 i els 90 milions d’euros.

Hem de pensar que en les dècades de 1970, 1980 i 1990 els assalariats creixien a un ritme del 10% anual: és a dir, cada any Andorra incorporava un 10% de nous treballadors, de nous cotitzants a la Seguretat Social, majoritàriament joves i que –per tant- generaven poca despesa sanitària.

Durant 7 anys, entre el 2007 i el 2013, Andorra va perdre assalariats, un 2%, un 3% o fins i tot un 4% anual. Per tant, a una població que s’envellia progressivament i generava més despesa hi hem d’afegir una davallada del nombre de cotitzants a la Seguretat Social. I el resultat és el que es va viure entre 2007 i 2011: El 2007, just abans d’entrar en dèficit, la branca de malaltia de la CASS tenia uns 60 milions de reserves que es van consumir en menys de 4 anys.

El segon semestre del 2011 ja no en quedaven i aquesta Cambra va aprovar un crèdit extraordinari de 35 milions d’euros per cobrir el dèficit. Però el problema no havia començat el 2011. El problema venia de lluny. De fet, el 2011, el creixement de la despesa sanitària ja havia començat a moderar-se i fins i tot a reduir-se. Aquesta ha estat la tònica del darrers 6 anys des que l’actual majoria té la responsabilitat de governar: Contenir i fins i tot reduir la despesa sanitària.

El 2012  ha estat l’únic any  en el que portem de segle en que la despesa sanitària va baixar respecte l’any anterior. Si fem el còmput global, des del 2011 la despesa sanitària s’ha reduït en uns sis milions, una reducció acumulada del 4%.

És evident però que l’escenari que vam viure per primer cop el 2007 -–és a dir el d’un model sanitari que té més despeses que ingressos-,- s’ha mantingut i continuarà essent així en els propers anys.

Aquest és el problema que tenim damunt la taula. Un problema que tampoc no és exclusivament nostre, exclusivament andorrà. L’envelliment de la població i l’encariment dels tractaments és comú a la gran majoria de països desenvolupats. Com també la crisi econòmica del 2007 al 2013 va ser generalitzada en tots aquests països. I tots presenten un desequilibri entre ingressos i despeses.

Posaré alguns exemples: En 20 anys la despesa sanitària en països com França o Alemanya s’ha duplicat. En països com Holanda o Suècia s’ha multiplicat per 2,5. I en països com el Regne Unit o Estats Units s’ha triplicat. Per tant, tenim a Andorra un problema amb la despesa sanitària? Si, però semblant que el que tenen d’altres països.

Seguim amb les comparacions, perquè em semblen especialment interessants. Hem vist que el creixement de la despesa sanitària al nostre país va en la línia –fins i tot per sota- d’altres països occidentals. Gastem massa en salut? Gastem poc?

Si ho comparem amb el producte interior brut, Andorra gasta –són xifres de l’Organització Mundial de la Salut- un 8% del seu producte interior brut en salut. Això ens situa una mica per sota de la mitjana de la Unió Europea, que és del 10%, per sota d’un país com Espanya (que gasta el 9%) i  just per sobre d’un país com Irlanda (que gasta el 7,7%). Països com França (que gasta un 11,5% del PIB en salut) o Suècia (que gasta un 12%) estan per sobre de nosaltres.

Agafem ara una dada encara més significativa, que és la despesa en salut per habitant. I aquí ja no estem per sota de la mitjana europea, sinó una mica per sobre.  Estem per sota de França, I, si ens volem comparar amb països de la nostra mida: Estem molt per sota de Mònaco i Luxemburg; i per sobre de San Marino.

Per tant, no es pot dir que la despesa sanitària s’hagi disparat a Andorra més que a d’altres països. I tampoc no es pot dir que Andorra gasti massa o massa poc en salut, perquè la despesa per càpita ens situa al mig de la taula dels països europeus.

És cert que, si ens comparem amb els països que acabo de citar, veurem que nosaltres tenim –sobretot arran de la crisi 2007-2013- un desequilibri més pronunciat entre ingressos i despeses. Però cal recordar una cosa: El 1968, quan es crea la CASS, la cotització per malaltia era del 10%. Avui, 49 anys més tard, la cotització per malaltia continua sent del 10%.

Es van apujar les cotitzacions el 2008 i el 2015, però sempre en benefici de la branca de jubilació; mai en benefici de la branca de malaltia. I el 1968 Andorra tenia una població molt més jove i els tractaments mèdics eren menys costosos.

El sistema sanitari andorrà, més que un problema de despesa, té un problema d’ingressos: Estem cotitzant el mateix que fa 50 anys, quan la realitat demogràfica i mèdica era molt diferent. És evident que caldrà obrir una reflexió sobre el finançament de la despesa de salut. Perquè és aquí on tenim un dels problemes. És evident que caldrà reflexionar sobre possibles augments de la cotització a la branca general o en sistemes d’assegurances complementàries obligatòries –com a França-.

Ara bé, també entenc que per coherència política –abans de pensar en apujar cotitzacions o establir sistemes d’assegurances complementàries o alguna altra solució per als ingressos- abans de tot això, el que cal és ordenar el sistema sanitari. I això és el que estem fent.

Hi ha marge per reduir la despesa? Per contenir-la? Per moderar el creixement de la despesa? Si, probablement si. Acabo de dir que al 2012  es va aconseguir reduir la despesa respecte l’any anterior. Hem vist com el 2013, 2014 i 2015 la despesa sanitària va créixer de forma molt moderada. De fet, des que l’actual Govern i l’actual majoria parlamentària van assumir la responsabilitat de governar, el 2011, la despesa ha baixat un 4%.

¿La reforma que estem implementant reduirà de manera dràstica la despesa? No. Perquè el pes de l’envelliment de la població i de l’encariment dels tractaments és molt gran. Però la reforma que estem implementant ens permetrà corregir tres defectes del sistema que sí que tenen un impacte sobre la despesa: La duplicitat –hi ha actes que els fem dues vegades, i els paguem dues vegades-; els actes innecessaris; i algunes bosses d’actes que fem una relació cost benefici inadequada.

La reforma ens ha de permetre contenir –fins a cert punt- la despesa, controlar millor el creixement d’aquesta despesa, planificar millor les necessitats de futur i ser capaços de justificar la despesa amb base a criteris de qualitat. Per això ara el que els demano, senyores i senyors consellers, és que tornem a l’inici de la meva intervenció. La política sanitària i les reformes del sistema sanitari públic s’han d’orientar al voltant de la qualitat, de posar el pacient al centre del sistema.

L’única manera de saber si un servei –un tractament en aquest cas- ens costa molt car és posant-lo en relació al benefici que aporta: el resultat sobre la salut del pacient, la seva qualitat de vida .... Un preu és car o barat en funció  del resultats en salut que estiguem obtenint,   la qualitat hem de valorar-la no per un acte en concret, una prova concreta o per una visita concreta , sinó per tot el procés de curació o tractament de la malaltia.

Veure la sanitat pública com un servei que està format per processos –no per actes puntuals i aïllats- sinó per processos que s’han d’ordenar i regular, ens permet controlar i millorar la qualitat. I també ens ha de permetre contenir la despesa; o fer que creixi de manera menys accentuada.

Perquè l’experiència ens ho demostra: pagar per actes és més car que pagar per processos ; fer una transferència al SAAS en base a un pressupost global prospectiu és més car que pagar per processos assistencials.

Ho he dit abans, la reforma que estem fent no ens portarà a reduir l’aportació de govern , ni a rebaixar dràsticament la despesa. La despesa sanitària, molt probablement, seguirà creixent –perquè l’evolució demogràfica d’Andorra i dels països desenvolupats és la que és-; però si no fem la reforma, creixerà encara més, de forma molt més pronunciada.

 I, a més, correrem el risc de no ser capaços de justificar la despesa sanitària en base a uns estàndards de qualitat. Per això abans de pensar en demanar  més esforços als ciutadans, el que estem fent és posar ordre al sistema sanitari i avançar cap a un model centrat en la qualitat.  De fet, aquest deure ja el teníem des de sempre: perquè el sistema sanitari andorrà sempre l’han pagat els ciutadans.

Des del 1968 fins al 2006 amb les seves cotitzacions. I a partir del 2007, amb les cotitzacions i les reserves dels cotitzants fins exahurir-les moment en que es va fer necessària l’ajut del Estat amb els ingressos provinents del impostos indirectes i ara també directes, o sigui de tots els ciutadans.

Al llarg d’aquesta exposició –que espero que no se’ls hagi fet gaire feixuga- he volgut que hi hagués un fil conductor: la qualitat. Tradicionalment, les andorranes i els andorrans ens hem enorgullit del nostre sistema sanitari. Estem satisfets amb la llibertat que ens dona, amb la facilitat per accedir-hi, amb la possibilitat que aquest sistema dona als professionals per exercir la professió compte propi, amb el tracte que rebem a l’Hospital i amb la possibilitat d’anar a centres de referència dels països veïns...

Ens agrada el nostre sistema sanitari i els principis que el conformen. Estudis d’organismes independents avalen –ho vam veure la tardor passada i ho hem vist aquesta primavera- que tenim un bon sistema de salut: que dona als ciutadans un bon grau de accessibilitat i qualitat.

Però no ens podem conformar amb el que tenim. Ho he dit en començar : la reforma sanitària hauria de ser permanent; perquè vivim en un món canviant, la realitat demogràfica canvia, els tractaments canvien, les necessitats de la població canvien.

Una de les virtuts de la reforma que presentem avui és que s’anirà adaptant als canvis. Aquesta tarda (durant el torn de rèplica) tindré oportunitat d’especificar millor el calendari de canvis a seguir en les properes setmanes i propers mesos. Perquè la reforma està en marxa. Les necessitats de la població canvien. I el sistema sanitari ha de donar-hi resposta.

Tampoc no ens estem inventant res de nou. La tendència a tots els països desenvolupats és la d’avançar cap a un sistema sanitari cada cop més integrat, en què els metges, infermeres,  i tota la resta d’agents de salut cooperin de manera transversal i en què s’articulin protocols i rutes assistencials que permetin avaluar i controlar la qualitat.

Després d’aquesta intervenció serà el torn dels grups parlamentaris. Estic obert a suggeriments i novament amb la mà estesa per arribar a acords. Només els demano, senyores i senyors consellers, que recordin que aquest debat és sobre política sanitària, sobre el model sanitari. Per tant, al costat de les crítiques (que n’hi haurà, segur) espero escoltar propostes alternatives. Unes propostes alternatives que han de configurar models alternatius, així com la manera de finançar-los. Estic a l’espera de conèixer els models alternatius que ens exposaran els grups de l’oposició. Perquè estic segur que hi són. I és en base a debatre models alternatius que hem de fer el debat d’avui.

Perquè li faríem un mal favor a Andorra i als seus ciutadans si el convertim en un debat exclusivament de números, o d’etiquetes ideològiques sense gaire contingut, o de discussions estèrils sobre assalariats i professionals per compte propi... Crec que és de l’ interès de tots que totes les propostes que fem, i totes les crítiques que es puguin fer al Govern, siguin constructives i  tinguin sempre l’objectiu de millorar la qualitat del nostre sistema sanitari públic. Si ho fem així, si som capaços de fer-ho així, haurem fet entre tots un favor a la sanitat andorrana i al servei que reben els pacients, és a dir, a tots nosaltres.

Moltes gràcies a tots per la seva atenció.

Gràcies Senyor Síndic.